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脊椎矫正之触诊系列 骨盆触诊(四)

(四)骨盆一般触诊
1骨盆力线的改变
除骨盆损伤只能在卧位下进行检查外。其余患者均应采取立位以便观察骨盆的外形有无改变,力线是否正常,两侧是否平衡对称等。能镑、髂前上棘、髂后上棘、耻骨联合,腰骶部菱形区(Michael菱形区)即腰5棘突,两侧髂后上棘,能尾关节四点形成的菱形区,是很好的解剖标志。
正常的骨盆入口与地平线形成一定的角度称为骨盆倾角。测量方法不同,其正常值也不相同。临床上一般采用骨盆倾角测量器测量髂后上棘与耻骨联合的连线与水平线形成的夹角,据Wites的测量结果,男性平均31o,女性平均28o,柯氏通过x线片测量1000例女性的既骨dP与耻骨联合连线与水平线形成的夹角平均为51.2o。骨盆倾角的增减将影响脊往矢状面的力线,从而导致下腰部慢性疼痛。骨盆倾角增大,脊柱势必前倾,重心前移,为保持躯干平衡,腰椎必须增加其前凸弧度,使重心后移。这样腰骶关节,下腰椎关节的剪力增大,容易造成慢性损伤,出现下腰疼痛。反之骨盆倾角减少,则可导致腰段脊柱代偿性后凸,形成“平背畸形”。使腰背部肌肉韧带长期受到牵拉,受力不匀,出现腰部软组织劳损,引起腰痛。正常的骨盆是平衡对称的。两侧髂前上棘、髂后上棘、髂峪的最高点,都在一条水平线上。骨盆的歪斜可造成脊柱的冠状面力线的改变。如骨盆左倾,为了保持躯干平衡,脊柱势必向右弯,造成侧弯畸形。两侧肌肉关节等受力不匀,久之也可引起下腰劳损。骨盆倾斜也可引起两侧骶髂关节的应力不匀,倾斜侧的应力增大,久之也可能出现慢性劳损。造成骨盆倾斜的最常见原因是一侧下肢短缩。骶髂关节脱位,可出现一侧髂骨上移。
2局部病变触诊
1)肿胀、窦道
骨盆外伤的患者要注意观察局部有无瘀斑和肿胀。阴囊会阴部的肿胀、瘀斑常提示耻骨支坐骨交骨折;髌前上棘处的肿胀府斑提示馆翼前部骨折;臀部瘀斑提示能骨骨折。当然,有换斑不一定就有骨折,而没有彼斑也不足以说明无骨折。
骨盆、臀部的某些肿瘤或脓肿,可在体表发现肿块。臀部的肿块多为脂肪瘤、纤维瘤或脓肿。髂窝部肿块多为髂窝脓肿,寒性脓肿提示腰椎结核,热性脓肿提示骸窝部软组织化脓性感染或髂骨骨髓炎。出现窦道者是骨髓炎和骨结核的重要诊断依据。
2)压痛
出现压痛的部位多系病变的部位。骨盆骨折时,在骨折处可有明显压痛。作骨盆挤压分离试验时,骨折处也可出现疼痛(详见特殊检查)。耻骨支、坐骨支以及骶髂关节的骶骨翼骨结构比较薄弱,是骨折的好发部位。疑有骨盆骨折时应重点检查这些部位有无压痛。下腰痛的患者,应检查腰骶关节有无压痛,如在腰5骶1棘突之间出现压痛或叩击痛则提示为腰骶关节病变。骶髂关节处出现叩压痛则提示骶髂关节病变。臀肌损伤时,可在骶髂后份的下缘触及压痛。梨状肌损伤可在臀部中点触及压痛。髂骨骨髓炎也可在两侧髂翼触及深压痛。
3)肿块
发现肿块后,还应进一步触诊其大小,有无压痛,软硬度,活动度等等,以便进一步确定病变性质。有的肿块位置较深,也要通过切诊才能发现。髂窝部的肿块,多为质软或有波动感的脓肿。如同时有皮肤的红、热及压痛则为软组织的化脓性感染。如没有皮肤的红、热,没有压痛,则提示为腰椎结核引起腰大肌脓肿,或骶髂关节结核引起的冷脓肿。臀部的软组织肿块,质地较软者多为脂肪瘤,或能骨骨髓炎引起之脓肿。质地较硬者,则考虑为肌纤维瘤。髂骨的骨性肿块多系髂骨肿瘤。坐骨结节处有压痛的囊性包块,提示为坐骨结节滑囊炎。
4)肛门指检
患者取膝胸卧位或截石位。检查者右手戴手套,食指上抹少许石蜡油后插入肛门。指腹向后可检查骶尾骨有无病变。指腹向前可检查前列腺。骶骨和尾骨的病变、作肛门指检常能直接触及患处。尾骨骨折或骶尾关节脱位时,指检不但可触及压痛点,还可触知移位的方向和程度。用食指和拇指捏住尾骨尖轻轻摇动如骶尾关节损伤则该处出现疼痛。如疼痛出现在拇指捏着处,则考虑尾骨骨折。肛门指检还可帮助判断有无合并直肠损伤。如指套上粘有血迹,则提示有直肠损伤。骶骨肿瘤向前方生长,肛检可触及肿块。发现有转移性骨肿瘤时,应检查前列腺。如前列腺肿大,变硬有结节或压痛,则提示为前列腺癌骨转移。
5)量诊
主要是测量两侧髂前上棘与剑突的距离和髂后上棘与胸12棘突(或其他椎棘突)的距离是否相等,可判断有无骨盆倾斜和骶髂关节有无脱位。如骨盆左倾,该侧的距离将比右侧长。如左侧骶髂关节脱位,髂骨上移,该侧的距离就比右侧短。


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